Медицинска документация. Пълнене и съхранение

K медицински институции включват обществени болници и поликлиники, офиси в училища и детски градини, частни клиники, домове за майчинство, диспансери. Всяка институция е задължена да води отчети за проучвания, медицински мерки, взети санитарни и превантивни мерки. В допълнение, медицинските документи включват счетоводни и отчетни форми. Единните документи се определят от Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Ако дадена медицинска институция изисква собствена медицинска документация, главният лекар я одобрява.

В единни форми се посочват видът на конкретен документ, форматът и условията за съхранението му. Попълнените отчетни форми трябва да бъдат правилни, надеждни, навременни, с максимална изчерпателност. Стандартизиран дизайн основна документация на хартиен носител улеснява нейната по-нататъшна обработка в електронна форма, счетоводство и анализ. Това, от своя страна, е важно за планиране на дейностите, анализ на работата на персонала, оценка на натовареността на лечебните заведения, ефективността на техните дейности, предоставянето на статистически данни на регулаторните органи.

Документацията се води в съответствие със закона медицинска тайна. Информацията, съдържаща се в него, не може да бъде разкривана на трети лица по същия начин, по който не е разрешено да прехвърля такива документи на никого. Разбира се, в редица случаи са възможни изключения:

1. При поискване може да се предоставят копия на изискваните формуляри на пациента, но не и оригинали.
2. Със съгласието на дадено лице данните от неговите документи могат да бъдат прехвърляни за публикации, изследвания, обучение.
3. Ако гражданинът не може да вземе решение поради това здравословен статус, е разрешено без негово съгласие да предоставя информация само за целите на неговото лечение.
4. Предаване на информация трети страни също са възможни в случаите, когато съществува опасност от масово разпространение на инфекциозни заболявания или отравяне.
5. Не се изисква съгласието на непълнолетния пациент за предаването на информация на родителите или настойниците му за по-нататъшно лечение.
6. При провеждане изпитание медицинските документи могат да се предават по искане на съответните органи.

Условно, цялата медицинска документация може да бъде разделена на няколко вида:

1. Документи, описващи състоянието, диагнозата, медицинските назначения на пациента по време на периода на наблюдение в една от лечебните заведения. Примерите включват "Амбулаторна или болнична карта", "История на раждането", "Индивидуална карта на бременна жена".
2. Документи, осигуряващи комуникация между различни лечебни заведения По правило те носят информация за текущото състояние на пациента и необходимостта от предприемане на определени мерки (например "Изваждане от медицинската карта").
3. Документи, отразяващи пряко работата на медицинския персонал ("вестник на процедурното счетоводство", "Journal of Medical Records").

Също така е възможно да се разделят всички документи в зависимост от институциите и специалистите, които ги използват. Това включва например документация на реч терапевт, гинеколог, съдебни медицински прегледи, станция за бърза помощ медицинска помощ и други.