Поддържане на медицински записи и записи: правила и изисквания

Правейки медицински счетоводна и отчетна документация

Обща информация

Медицинските записи трябва да се разбират като система от празни формуляри. Те са предназначени за записване на резултатите от диагностични, терапевтични, санитарно-хигиенни, превантивни и други мерки. Медицински досиета Използва се и при анализа и синтеза на информация.

форма

Поръчката на федерално ниво "За поддържане на медицинските досиета" предвижда специални правила за формуляри, използвани в здравните заведения. Повечето от данните се записват в различни документи. Например, това може да бъде история на случая, резултат от проучването, предписание, препращане към диагноза или терапия и т.н. Поддържането на медицинска счетоводна и отчетна документация включва попълване на определени секции, изготвяне на таблици, графики и други неща. Специалистите трябва да могат да попълнят предоставените стандартни формуляри.

Основна информация

Поддържането на медицинска счетоводна и отчетна документация се извършва с цел събиране и последващо обобщаване на такава информация като:

• Паспортна и демографска информация. Тя включва информация за името. пациент, година и място на раждане, роднини, специфични дейности.
• Информация за функциите и структурата на лечебните заведения. Те отразяват спецификата на дейността на една организация. Например, може да има данни за възможността за провеждане в определена институция на инструментална или лабораторна диагностика.
• Статистическа и управленска информация. Той формира основата за последващото преброяване на държавната статистика, както и параметрите, характеризиращи дейността на лекарите, отделите и институциите като цяло. Тези данни включват например точността на диагнозата в съответствие с класификатора на СЗО, продължителността на престоя на пациента в лечението, нивото на възстановяване на резултатите на пациента и т.н.
• Планирани показатели. Те включват информация за счетоводната и икономическата дейност на институциите.

Уеднаквяване на информацията

Във всички същите типове институции се поддържа основната медицинска документация, която се установява в списъка, който посочва вида документ (форма, списание и т.н.), формата и времето за съхранението му. Образците на регистрационните формуляри и правилата за тяхното попълване се съдържат в албума, одобрен от Министерството на здравеопазването. Съществуват определени правила за поддържане на първичните медицински досиета. Те предвиждат обединяване на ценните книжа. Съществуващите форми на управление на медицинските досиета улесняват обработването на информация. Одобрени от стандартните формуляри на Министерството на здравеопазването са адаптирани за механизиран анализ с използване на компютри.

Поддържане на медицински досиета и доклади: основни задачи

Формулярите, попълнени в съответствие със стандартите, отразяват обхвата и характера на дейността на институциите. Поддържането на медицинска документация в поликлиника, например, е необходимо за по-нататъшното планиране на дейности, насочени към подобряване на здравословното състояние и подпомагане на гражданите. В допълнение, статистическата информация се предоставя на здравните органи на различни нива. Спазвайки правилата на първичната медицинска документация, специалистите допринасят за формирането на адекватни оценка на ефективността дейностите на институциите като цяло.

Основни стандарти за попълване

Сред най-важните изисквания, които се налагат върху документацията, са:

• Навременност и пълнота на записите.
• Медицинска грамотност.
• Автентичност.

Медицинските досиета са документи, които имат само официална цел. В това отношение тя трябва да бъде на разположение на тези, които го използват на професионално ниво.

Карта на пациента

Той се счита за основен медицински документ. Картата е зададена за всеки посетител. Естеството на патологията, честотата и продължителността на посещенията, диагнозата, предписаната терапия нямат никакъв ефект върху изискванията за управление на медицинските досиета. По правило картата се попълва при всяко посещение при лекаря. Специалистът дава информация за оплакванията, диагнозата, предписаните медикаменти, курса на терапията и нейната ефективност.

Характеристиките на картата

Нормите за попълване на този документ, както и другите ценни книжа на лечебното заведение, са определени в специалната заповед на Министерството на здравеопазването от 2004 г. По-специално, специалистите са инструктирани да правят данните на картата временни и постоянни. Последните включват няколко елемента, които трябва да бъдат попълнени. На първо място, това са личните данни на пациента. Също така е необходимо да се състави таблица с рафинирани диагнози. Той е на корицата на картата. Информацията за инвалидност и други тежки патологии се нарича постоянна информация. И накрая, броят на елементите, които трябва да бъдат попълнени, включва резултатите от планираните проверки. Създадена е отделна карта за всеки пациент в болницата, както и за болничния отдел. Специална проба се запълва по време на евакуацията.

Пишете епикриза

Поддържането на медицинска документация в амбулаторна клиника предполага не само събирането на информация директно в институцията, посещавана от пациента. Картата също така записва данни за лечението, което се е случило извън нея. За тази цел, Епикриза от отговорност. Ако едно лице е било лекувано за известно време в болница, неговата карта естествено през този период е била в институцията, в която той е в регистъра. Тъй като правилата на медицинската документация са задължени да включват в нея цялата информация, отнасяща се до здравето на гражданин, се прави извлечение от неговата медицинска история. Епикризисът на изхвърлянето е поставен в картата.

Медицински досиета в болницата

В допълнение към други документи, създадени от Министерството на здравеопазването, в тази институция се попълва специален формуляр. Това е формулярът 027 / у. Той заменя епикризата. Попълненият формуляр 027 / у се издава директно в болницата. Тази помощ се използва и в случаите, когато е необходимо да се допълни информацията в една карта с информация от друга. Такива ситуации възникват по-специално, когато пациентът е посетен от няколко институции наведнъж. Тъй като правилата на медицинската документация винаги задължават пациента на карта, която не подлежи на отстраняване от болницата или поликлиника, тогава те се формират в този случай само няколко.

Характеристики на пълненето

Всъщност, епикризисът на освобождаването от отговорност, подобно на формуляра 027 / y, е кратка медицинска история. Тя се издава след освобождаване от институцията. Всъщност, документът се нарича "освобождаване". Той отразява резултатите от лечението. Тук трябва да се каже, че този документ по принцип е един вид епикриза в най-широкия смисъл на думата. Последният действа като заключение, определена преценка за причините за патологията, процеса и естеството на терапията, промените в състоянието на пациента, резултата от лечението и т.н.

информация

Тези документи имат свои собствени специфики. От други статии, те се различават по насоченост и директна комуникация директно с пациентите. Последното се дължи на факта, че те са формализирани с цел предаване на пациента за представяне на мястото на търсенето. В най-подробна форма помощта е описателна. На практика обаче не са толкова много. Обикновено референциите имат намалена форма. Един от най-поразителните примери е епикризата, посочена по-горе. Или помощ в детската градина или училище.

Общи грешки при попълването

Сред най-честите нарушения на документацията в институцията са следните:

• Липса на основания за хоспитализация, клинични и предварителни диагнози.
• Недостатъци в описанието на жалбите, обективен преглед, анамнеза.
• Липса на основание за намеса.
• Неправилна регистрация на записите на предписаните лекарства.
• Липса на осведоменост за пациента и доброволното му съгласие да се намеси.
• Ниска информативност на епикризата, архиви на консултанти, дневници.
• Липса на индикации за резултатите от терапевтичните мерки.
• Невписване в документа на времето на изследване на пациента от лекар или консултанти, както и данни за провеждането на хирургическа процедура.
• Официалният характер на информацията, нечетливостта и небрежността на попълването, счупената хронология при представянето на информацията. Липса на подпис на лекуващия лекар или на началника на отдела.
• Липса на данни за динамично наблюдение на пациента и епикриза.

Трябва да се отбележи, че много описателни документи, по-специално директна епикриза от отговорност или медицинска история, изискват значителни усилия от специалист. Независимо от това, е невъзможно да се направи без процедурата за попълването им.

В заключение

Законодателството, регулиращо системата на здравеопазването, непрекъснато се подобрява. Взимат се предвид международните стандарти, приемат се нови норми относно попълването и воденето на счетоводни и отчетни документи в институциите. На правителствено ниво задачата е да се осигурят на служителите най-ефективните инструменти за събиране и обобщаване на данни. В същото време държавата поставя за цел да улесни работата на лекаря, да създаде условия, при които изпълнението на съответните документи няма да попречи на неговата основна дейност, а да допринесе за това. Компетентното управление на медицинските досиета днес има най-важната държавна и социална значимост.