Тромбоемболизъм на белодробната артерия: причини, диагноза, симптоми и лечение

Белодробната емболия е тежка форма на белодробно кръвообращение. Той се развива в резултат на емболизиране на белодробните артериални клонове с газов мехур или костен мозък, амниотична течност, тромб. И белодробна емболия (РЕ) - най-често срещаният тип на обструкция (60%) на артериите, белодробна циркулация, въпреки че в сравнение с други сърдечно-съдово заболяване се характеризира с ниска честота (около 1 на 1000). Но високата смъртност преди първичния медицински контакт и трудностите при диагностицирането и лечението правят това заболяване изключително опасно за пациента.

Какво е РЕ

Тромбоемболизмът е запушване на лумена на кръвоносен съд чрез кръвен съсирек, тромб. И в случая на белодробен емболизъм, клинични прояви, диагностика и лечение, което ще бъде обсъдено в публикацията, този блокиране настъпва в артериите на белодробното кръвообращение. Тромбът навлиза в белодробната артерия през вените от голям кръг кръвообращение. В 95-98% от масивна белодробна емболия и големи форми кръвен съсирек във вените на краката или таза и само 2-3% - във вените на горната половина на басейна торса и югуларни вени. В случай на повтарящи се РЕ, много малки тромби се образуват в сърдечните кухини. Най-често това се случва с предсърдно мъждене или тромбоендокардит на дясното сърце.

Тромбоемболизмът на белодробната артерия е клиничен синдром, комплекс от симптоми, възникващи от навлизането на тромб в артериите на малката кръвоносна система. Това е изключително животозастрашаваща болест, която се развива и пристъпва внезапно. Има огромни, покорни и повтарящи се ПЕ, както и инфаркт-пневмония - резултат от активния ПЕ. В първия случай тромбът е толкова голям, че блокира белодробната артерия или в мястото на бифуркация, или в близост.

Submassive белодробна емболия развива поради запушване на белодробната артерия общ, повтарящи се и - като резултат от често малка тромб емболия, обхващащ лумена на артериите малък диаметър. В случай на масивна белодробна емболия и submassive клиничната картина (клиниката) е светъл и се развива веднага, но болестта може да доведе до внезапна смърт. Периодично белодробна емболия се характеризира с постепенно увеличаване на недостиг на въздух в продължение на няколко дни и развитието на кашлица, понякога с храчене на малко количество кръв.

Модели на развитие на белодробна емболия

За развитието на РЕ е достатъчно да има източник на тромбоза във всяка част на венозния канал на голяма циркулация или в дясното сърце. Понякога тромби по време на парадоксално движение през отворения овален прозорец на междуредуалната преграда могат да излязат от лявото предсърдие. След това, дори и при левият ендокардит, ПЕ е възможно, въпреки че подобни ситуации са изключително редки и се считат за казуистични. И за да предостави недвусмислена информация, която не предизвиква несъответствия и не заблуждава пациента, тази публикация няма да докосне парадоксалното движение на тромби от лявото сърце.

Веднага щом се образува движещ се тромб във вените на големия кръг на кръвообращението или в дясното сърце, има голяма вероятност за вкарването му в белодробната артерия. Най-честият източник на тромби са варикозните вени на долните крайници и малкия таз. В областта на венозните клапи, дължащо се на стагнация на кръвта, постепенно се образува париетен тромб, който първоначално е прикрепен към субтендолната вена. Тъй като расте, част от тромба се разпада и се изпраща до дясното сърце и белите дробове, където причинява тромбоемболизъм на белодробната артерия или нейните клони.

Механизъм на развитие на РЕ

Чрез десния атриум и дясната камера, тромбът навлиза в багажника на белодробната артерия. Тук тя раздразнява рецепторите, причинявайки белодробни сърдечни рефлекси: повишена сърдечна честота, увеличаване на минималния обем на кръвообращението. Това означава, че сигналът за дразнене на белодробните артериални рецептори съответства на повишаване на сърдечната активност, което е необходимо за тласкането на тромба в по-тесните участъци на артериалното легло и за свеждане до минимум на последиците от катастрофата. Този комплекс от заболявания вече се нарича белодробна емболия, чиито симптоми и тежест са линейно зависими от размера на тромба.

В определена област на белодробния басейн, въпреки опитите на сърдечно-съдовата система да тласка тромба по-нататък, последният задължително е залепен. В резултат на това системният артериослагам се развива незабавно, кръвообращението в засегнатата област на белите дробове е блокирано. С масивен РЕ, натискането на голям тромб в малката артерия е невъзможно и следователно се развива пълна обструкция.

В резултат на това потокът от кръв в основните части на белодробната циркулация се блокира и следователно окислената кръв не се влива в лявото сърце - развива се срив на голяма циркулация на кръвта. Пациентът веднага губи съзнание поради мозъчна хипоксия и шок предизвика аритмия дейност на сърцето се развива камерна екстрасистолия удара или камерно мъждене се задейства.

Признаци на масивна и покорна емболия

Примерът по-горе показва острата белодробна емболия на белодробната артерия, която е рядко възможна за оказване на помощ. Обикновено подобни клинични ситуации се появяват при постоперативни или дългосрочни обездвижени пациенти след първото покачване. Външно, тя изглежда така: Пациентът се изправя, защото това ускорява венозен отток от долните крайници и предизвиква отделяне на кръвен съсирек. В долната вена кава тя се издига и причинява тромбоемболизъм на белодробната артерия.

Пациентът вика в болка и шок, губи съзнание и пада, развива се фибрилацията на вентрикулите, спира дишането и започва клиничната смърт. Като правило, при РЕ е много трудно да се потисне вентрикуларната фибрилация, тъй като е свързана с миокардна хипоксия. Неговото елиминиране с масивна емболия е почти невъзможно поради това, което да помогне на пациента с пълна обструкция и развитието на аритмия е невъзможно дори при незабавно изложена диагноза и началото на терапията. Освен това, честотата на аритмия е толкова висока, че клиничната смърт се развива дори преди хората в една и съща стая, като пациентът може да се обади за помощ.

Субтонен белодробен емболизъм

В случая на междинния РЕ, скоростта на развитие на симптомите е много по-ниска, но това не намалява риска за живота. Тук клонът на лобарната артерия е обтуратиран и затова първоначално обемът на лезията е много по-малък. Пациентът не губи остро съзнание и аритмията не се развива внезапно. Въпреки това, поради развитието на рефлекс реакции arteriolospazma и появата на симптоми на шок състояние на пациента се влошава, развива силен задух, увеличава тежестта на остра сърдечна и дихателна недостатъчност.

При отсъствие на лечение на белодробна емболия и невъзможност за тромболиза, вероятността от летален изход е около 95-100%. Роднините на пациента трябва да разберат, че такъв пациент се нуждае от спешна тромболитична терапия и следователно е невъзможно да се забави лечението с SMP. За сравнение, при тромбоемболизма на клоните на белодробната артерия, където са затворени малките калибрени съдове, пациентът може да оцелее без медицинска помощ.

Тя е да оцелее, защото не говорим за бързо възстановяване, а за оцеляване със сегашните смущения в работата на сърдечно-съдовата и дихателната системи. Тежестта на неговото състояние постепенно ще се увеличи с влошаването на диспнеята, хемоптизата и развитието на инфаркт-пневмония. Ако тези симптоми се появят, незабавно трябва да се свържете с болницата или линейка.

Причини за ПЕ

Всяко явление, което предизвиква развитие на тромбоза на долните крайници и таза, както и образуването на малки кръвни съсиреци в дясното предсърдие или надясно атриовентрикуларен вентил, може да доведе до белодробна емболия. Причините за PE са, както следва:

• заболяване на варикозните крака с флеботромбоза, остър тромбофлебит без използване на антикоагуланти;
• пароксизмално или постоянно предсърдно мъждене без антикоагулантна терапия;
• инфекциозен ендокардит на дясното сърце;
• продължително обездвижване на пациента;
• травматична хирургия;
• дългосрочен перорален прием на орални контрацептиви;
• онкологично бъбречно заболяване, метастази по долната вена кава и бъбречната вена, онкохематологични заболявания;
• хиперкоагулация, тромбофилия, DIC-синдром;
• скорошни фрактури на таза или тръбни кости на тялото;
• бременност и раждане;
• затлъстяване, метаболитен синдром, захарен диабет;
• пушене, високо кръвно налягане, неактивен живот.

Тези причини могат да доведат до тромбоемболизъм на белодробната артерия. Диагнозата и лечението на тези заболявания, както и използването на антикоагуланти, позволяват да се изключи или значително да се намали риска от ПЕ. Например, в стандартите за лечение на фрактури по време на рехабилитация след тяхната адхезия, както и след хирургични операции и доставка, са включени антикоагуланти.

Тези лекарства също са показани при предсърдно мъждене и инфекциозен ендокардит с вегетации върху сърдечните клапи. Такива състояния често причиняват тромбоемболизъм на малки клонове на белодробната артерия, а не масивни и подчинени ПЕ. Въпреки това, те все още са сериозни заболявания, изискващи медицински грижи. Най-ефективните лекарства за превенция са новите перорални антикоагуланти (PLA). За да ги получи, не се изисква контрол на INR. Те също имат постоянен антикоагулантен ефект, който не зависи от храненето, както в случая с лекарството Варфарин.

Предболнична диагностика

Независимо от обучение на медицинския персонал в масивна белодробна емболия, клинични прояви, диагноза и лечение могат да се съдържа в първите 30 минути, особено в случая на бързото развитие на аритмии и клинична смърт. След това пациентът бързо умира, въпреки че самата диагноза не предизвиква съмнение. Често PE се открива на етапа на NSR, а основните диагностични симптоми са:

• оплаквания от рязко възникващи най-силни пресования и шиене на болки в камата в гръдния кош, след което пациентът плаче и понякога изпада в безсъзнание;
• внезапно задух, силно усещане за липса на въздух и изтласкване в гръдния кош;
• повишен сърдечен ритъм с развитие на болка в сърцето, неравномерен сърдечен ритъм;
• внезапното появяване на суха кашлица на първо място в условия на пълно здраве, а след това с кървава храчка;
• рязко развита цианоза (синкаво-цианотичен цвят) на устните, сив (земният) тен, подуване на вените на шията;
• понижаване на кръвното налягане с масивно или рязко повишаване на кръвното налягане с покорен и повтарящ се ПЕ, припадък или загуба на съзнание.

Основната цел на диагностицирането с такива симптоми е да се изключи инфаркт на миокарда. Ако ЕКГ не показва признаци на трансмурален инфаркт, тогава с висока степен на вероятност, текущото състояние трябва да се третира като ПЕ и да се осигури подходяща спешна помощ. В РЕ, ЕКГ може да бъде маркиран: инверсия на вълната Т и появата на Q вълната в III-оловото, появата на S-вълната в главата I. Един от диагностичните критерии е разширяването на вълната P и нарастването на нейното напрежение в първоначалния сегмент. Също така промените в ЕКГ са "нестабилни", т.е. те могат да се променят за кратък период от време, което индиректно потвърждава ПЕ и намалява броя на убедителните критерии в полза на миокардния инфаркт.

При повтарящи се тромбоемболии на белодробната артерия, симптомите, лечението и диагностицирането са малко по-различни, което се свързва с много по-малък обем лезии. Например, ако масивен тромб е приблизително 8-10 мм широк и 5-6 до 20 см дължина в масивен РЕ, тогава много дребни тромби с размер 1-3 мм попадат в белия дроб по време на повторна поява. Поради тази симптоматика е много по-беден и включва недостиг на въздух с лека или умерена тежест, кашлица, понякога с малко количество кръв, хипертония. Тези симптоми се увеличават за известно време, симулират пневмония или прогресивна ангина, особено ако не са придружени от хемоптиза.

Предболнично лечение

лечение на кислородната терапия включва 100% кислород, за предпочитане вентилатор наркотично аналгезия (фентанил или морфин оставя невролептаналгезия), нефракциониран хепарин антикоагулантна терапия 5000-10000 IU, тромболиза "стрептокиназа 250 000ED" с предварително прилагане на "Преднизолон 90 мг."

В допълнение към това лечение на белодробната емболия, са необходими инфузионна терапия и компенсация на съществуващи заболявания: дефибрилация с подходяща аритмия и кардиотонични лекарства с хипотония. Това лечение е много ефективно, но не спомага напълно да се разтваря тромбът - той изисква хоспитализация в интензивното отделение.

Важно е да се разбере, че цената на грешка в предхождащата фаза може да не е от решаващо значение по отношение на прогнозата за пациента. Например, в случая на промени в ЕКГ, които са характерни за сърдечен пристъп на фона на развиващия се РЕ, наркотична анестезия и антикоагулантна терапия със сходни лекарства също са показани. Хромът може да нанесе само назначаването на нитрати, което ще ускори спада на кръвното налягане.

Пациентът и персоналът на НСР също трябва да помнят, че при инфаркт на миокарда с ниско кръвно налягане (по-малко от 100 50 mmHg) или подозирано ПЕ не могат да се приемат нитрати. По този начин помагането на пациента с РЕ е почти същото като при инфаркт на миокарда с летален вентрикуларен неуспех на фона на хипотония. Това означава, че член на персонала със ЗОП има допълнително време, за да бъде диагностициран на фона на ефективното ефективно лечение на ПЕ.

Диагностика на белодробната емболия на болничния етап

Диагнозата и лечението на белодробния тромбоемболизъм в болничния стадий е по-ефективна, отколкото в предсмъртните. Отчасти това е чисто статистическо заключение, тъй като поради масивния тромбоемболизъм те често дори не влизат в болницата поради високата смъртност в предсърдно състояние. И в случай на покорен белодробен емболизъм, инфаркт-пневмония и повтарящ се тромбоемболизъм на белодробната артерия, болестта "дава време" за качествена диагноза и лечение. Установените симптоми са подобни на тези, които са се появили по време на диагнозата в пред-болничния стадий.

Изключването на ЕКГ инфаркт и появата на признаци на претоварване на дясното сърце незабавно насочва лекаря към ПЕ. За потвърждаване на диагнозата се извършва радиография, аварийно лабораторно изследване: количествен анализ за D-димери, тропонин Т, KFK-MB, миоглобин. При РЕ, D-димерите са значително повишени при нормален тропонинов индекс (маркер на миокарден инфаркт).

Златният стандарт за диагностициране на ПЕ е рядко наличният метод за ангиопулмонография или перфузионно сканиране. Той е в състояние надеждно да потвърди или да опровергае диагнозата на тромбоемболизъм, но такова проучване е невъзможно в повечето болници или поради сериозността на състоянието пациентът умира пред него. Помощ при диагностицирането се осигурява и чрез ехокардиография, ултразвук на долните крайни вени, Doplerography. Може да се извърши интраоперативно, катетеризиране на десния атриум и определяне на налягането, което потвърждава белодробната хипертония.

Болнична терапия

Болничното лечение на ПЕ изисква внимателно наблюдение на състоянието на пациента в отдела за интензивно лечение. След потвърждаване на диагнозата е необходимо да се започне тромболитична терапия с тъкани проактиватори на плазминоген - "Тенеплазе" или "Алтераплаза". Това са нови тромболитични лекарства, основното предимство на което е липсата на фрагментация на тромби. Те го лизират като слоеве, за разлика от стрептокиназата.

Тромболитичната терапия (TLT) е предназначена да разтваря тромба, ако е възможно. Въпреки това, невъзможността на TLB може да бъде извършена хирургична tromboekstraktsiya - работа в тежки пациент в автономна обръщение, към които трябва да се прибягва само в случаите, когато пациентът е със сигурност ще умре, без намеса.

Важно е да се отбележи, че просто няма такова нещо като "помощно укрепващо лечение" в ситуацията, толкова популярна сред населението в ОНД. Важно е да не се намесвате в персонала и да правите медицински препоръки. Тромбоемболизмът на белодробната артерия е заболяване, което доскоро в случай на покорен или масивен емболизъм винаги е било смъртоносно и нелечимо.

Всички мерки в хода на лечението са насочени към ефективна тромболиза и интензивна терапия: адекватна кислородна терапия, кардиотонична подкрепа, инфузионна терапия, парентерално хранене. Между другото, PE е заболяване, при което всяка среща е буквално "написана с кръв" поради предишната обща смъртност. По тази причина всички експерименти на пациента и неговите близки, както и немотивираните трансфери от отдели и здравни заведения по настояване, трябва да бъдат заличени.