Да се ​​научиш да попълваш медицинска история чрез терапия

Структурата на медицинската история на терапията е резултат от многогодишни усилия на специалисти от различни страни. Този медицински документ включва много раздели. Освен това, понастоящем има универсална история на болестта за терапия. бронхит, исхемична болест на сърцето, гастрит - пациентите с всички тези заболявания сега започват история със същия формат. Това значително улеснява работата на лекарите и намалява разходите за закупуване на материали.

Страница "Лице"

Тук са посочени данните на пациента, като фамилно име, собствено име и патроним. Освен това тук е включена и информация за стаята, в която е поставена, както и датата на приемане в болницата и извадки от нея.

Също така в много болници на предната страна се посочва как действа пациентът (се е предал или е бил доставен линейка) и дали диагнозата на изпращащата организация (поликлиниките, екипите за бърза помощ) съвпада с последната.

Паспортна част

Структурата на всяка медицинска история на терапията включва този раздел. По-подробна информация за пациента е записана тук. Тук влизат в него паспортни данни, включително "пълно име", личен номер, адрес на пребиваване и реално местоживеене, телефон на близки роднини. Освен това тук е посочено и името на изпращащата организация.

Оплаквания на пациентите

Тук са посочени субективните симптоми, които се изразяват от самия човек при допускане в болницата. Често този параграф е малко информативен. Също така се оказва, че се оказва по-полезно от други. Затова е обичайно той да обръща специално внимание.

Историята на това заболяване

Тук е необходимо да въведете информация за това как човек се разболява, че това е допринесло. В много случаи е възможно да се установи правилната диагноза, вече въз основа на една от тази позиция в комбинация с предишната. В същото време само две от тези раздели не трябва да се ограничават.

История на живота

Тук е необходимо да се опишат накратко условията, при които се развива човешкото развитие. Информацията за настоящите условия на живот на пациента също може да бъде много полезна.

Обща инспекция

Този елемент е един от най-важните и обширни. Това описва как пациентът е изследван. И е необходимо да се изучават всички системи на човешки органи (ако е възможно, разбира се). За съжаление, много специалисти (често дори опитни) не обръщат достатъчно внимание на общия преглед, като се концентрират само върху проблема, за който самият пациент се оплаква. Този подход не винаги е правилен, защото често човек има съпътстващи заболявания, които все още не са значими, но при отсъствие на лечение те могат да напредват.

Данни от лабораторните тестове

За правилната диагноза този елемент от медицинската история е от особено значение за терапията. Факт е, че фактът, че има много заболявания, може да се установи само въз основа на лабораторни данни.

Обосновка на диагнозата

Той се основава на оплаквания, анамнеза, лабораторни данни и общо изследване. Тоест, само след като пациентът е напълно проучен.

лечение

Тук са описани тези събития, които по мнението на лекаря ще дадат възможност да се отървете от съществуващото заболяване.

Блогове

Този параграф накратко показва данните от периодичните изследвания на пациента, показващи неговото състояние и динамика, наблюдавани на фона на лечението.

Пишете епикриза

Всяка завършена медицинска анамнеза за терапия включва такъв раздел. Пишете епикриза е написана, за да се увери, че другите здравни заведения, когато посещават своите пациенти, знаят, че дадено лице е претърпяло определена болест. Този раздел е кратко описание на цялата медицинска история на лечението. Тук трябва да има подробна информация за пациента: име, колко е старецът, как и с какви оплаквания е влязъл в болницата, какви са характеристиките на неговата анамнеза. В допълнение, епикризата записва данни за резултатите от основните лабораторни тестове и лечение, поставя окончателна диагноза и посочва кога и при какви състояния се освобождава пациентът.