Медицинска карта на стационара: форма. Регистриране на медицинска карта на пациента

Броят на различните медицински документи, използвани от лекарите в момента, е много голям. В същото време едно от централните места е заето от медицинска карта на стационарен пациент. Този документ има установен формат, но в зависимост от конкретния център и неговия фокус може да се различава в незначителни подробности.

Какви секции има в медицинския регистър?

На предната страна има място за посочване на фамилното име, име и патронимика на пациента, името на отделението и номера на стаята, окончателната диагноза и датите на приемане и освобождаване от отговорност.

за заглавна страница следва административната част. Всички възможни реквизити на пациента са посочени там. Става дума за фамилното име, име и патринимуми, мястото на регистрация, номер на паспорта, форма на лечение (бюджетна или платена), организацията, която е изпратила пациента на хоспитализация.

диагнози

След обща информация за пациента, медицинската диаграма на болничния пациент продължава с лист, където е посочена диагнозата. След като пациентът влезе в отдела за прием, в този раздел е посочена диагнозата на препращащата организация. Трябва да се отбележи, че не винаги е вярно. След това има място за клинична диагноза. Тази част се попълва от лекар от профила, където се лекува пациентът. Този раздел трябва да бъде издаден в рамките на 3 дни (това е времето, определено на лекаря, за да се определи причината за заболяването). След това има специална форма, която показва крайната диагноза, т.е. тази, с която пациентът се разтоварва. Това може да има някои разлики от клиничните. Тук се въвежда не само името на самата патология, но и нейният код, определен съгласно класификацията на МКБ-10.

Динамично наблюдение

Това не прекъсва медицинската диаграма на болницата. Проба от всяка медицинска история включва информация за състоянието на състоянието на пациента. За това има две отделни секции. Медицинската карта на болничния пациент съдържа място за данните от подробния преглед от лекаря на отдела за прием. Вторият от тях е "Първичен преглед от лекуващия лекар". В същото време последният може да се провежда самостоятелно заедно с ръководителя на отдела или заедно с лекари от различен профил.

Освен това, медицинската диаграма на болничния пациент включва секция, необходима на лекаря да предостави историческа информация за периодичните прегледи на пациента. Тази част е предназначена за лекаря да може да наблюдава клиничния ход на тази или онази патология. Поради тази графика се улеснява приемствеността между медицинските работници. Например, пациентът първо се води от един лекар и след това отива при друг специалист. Без информация, показваща какво се е случило с пациента преди това, ще бъде проблем за нов лекар да се ориентира незабавно по отношение на лечението.

В допълнение, формата на медицинската карта на болничния пациент включва частта, необходима за вписване на записите от медицински консултанти.

Диагностична секция

Тя включва всяка медицинска диаграма на стационарен пациент. Формулярът с получените анализи, както и резултатите от инструменталните изследвания ще помогнат на лекаря възможно най-скоро да ориентира и да установи единствената истинска диагноза.

На тези страници лекарят може да сравни всички необходими показатели, въз основа на които ще се подозира определена патология. Този раздел може да бъде допълнен с резултатите от нови проучвания с течение на времето.

епикриза

Регистрацията на медицинската карта на пациента продължава с написването на епикриза. Този раздел е вид кратък откъс от всички други части на медицинската история. Тук лекарят посочва цялата най-важна информация за първоначалното състояние на пациента, установената диагноза, резултатите от лабораторните изследвания и инструменталните изследвания, както и обема и ефективността на лечението. Обикновено на епикризата, попълването на медицинския запис на стационарен пациент завършва.

екстракт

След като човек премине пълен курс на лечение в болница, той е освободен от отдела. В същото време документ, удостоверяващ престоя му в болницата, се издава на вече бившия пациент. Това в много отношения прилича на епикриза. Този екстракт е необходим за даден човек, поради това че потвърждава факта, че лекарят е установил една или друга диагноза. Трябва да му се припише поликлиника в мястото на пребиваване. Това е необходимо, за да може лекарят, който се занимава с лечение на лице на амбулаторна база, да разполага с пълна информация за патологията, която се намира в неговия пациент. В допълнение, може да са необходими оригинали за освобождаване от болница в случай, че лицето трябва да регистрира група за инвалидност чрез MEDN.

В крайна сметка самият пациент се нуждае от извлечение. Фактът е, че нейните крайни точки са "Препоръки". Там лекарят посочва всичко, което пациентът трябва да направи, така че процесът на възстановяване да продължи толкова бързо и без рецидив. Спазването на препоръките е важна предпоставка за предотвратяване на развитието на вече съществуващо хронично заболяване, както и за намаляване на вероятността от остра патология.

Каква е историята на заболяването?

На първо място, това е правен документ, който може да бъде един от ключовите документи в процеса на разрешаване на определени спорове. Ако пациентът има оплакване от своя лекар или обратното, медицинският персонал има оплаквания за лице, преминещо на стационарно лечение в институцията, тогава отново се обръща внимание на медицинската история.

Друга важна задача на всяка медицинска карта на стационарен пациент е комуникацията между лекари от различни институции. Въпросът е, че екстрактът е изготвен въз основа на медицинската история. Както в болничните диагнози, така и в резултатите от лабораторните и инструментални изследвания, извършени в болницата. В случай, че дадено лице е освободено от отговорност в клиниката, неговият лекар ще има по-пълна информация за него.

Понастоящем се разработват нови подходи към прехвърлянето на освобождаването от болница към амбулаторната мрежа, за да се постигне максимална комуникация между здравните заведения. На първо място, става дума за компютърни технологии, които ви позволяват да предавате голямо количество информация през интернет. Този метод е доста удобен, но изисква разработването на сериозен софтуер, който да улесни търсенето на поликлиники, на които е назначено лице, както и пълната защита на предадените данни от неоторизиран достъп от трети страни.