Стъпка епикриза: пример за писане

В Русия понятието "епикриза" е познато през 18 век. Епикриза (от гръцкото решение, решение) е мнението на лекаря: за здравето на пациента, симптомите на заболяването, причините за него, диагнозата, за предписаното лечение и резултатите от него. Epicrisis е задължителен документ за обмен на бизнес медицински документи, който ще бъде разгледан в тази статия, където ще бъдат разгледани нейните видове, условия, състав и шаблон.

Видове епикриза

Мнението за резултатите от лечението се прави, когато пациентът се е възстановил или е бил изхвърлен вкъщи, за да бъде излекуван, това епикриза се нарича - освобождаване от отговорност. Той дава препоръки за по-нататъшно управление на пациента. На починалия пациент е съставена постмортална епикриза, в която се установява причината за смъртта. При определени интервали по време на заболяването, обикновено веднъж на всеки 10-14 дни, се образува допълнителна епикриза, която се нарича етап епикриза.

Историята на случаите се провежда всеки ден. На третия ден от заболяването или ако пациентът е в болница повече от десет дни или трябва да бъде прехвърлен на друг лекар, се попълва етапна епикриза, в която се описва състоянието на пациента и назначаването на дейностите за диагностично лечение. Описанието може да варира в зависимост от периода на наблюдение, в който се попълва, от тежестта на заболяването на пациента, независимо дали е установена диагноза или не.

условия

• Ако диагнозата не бъде направена, тогава в епикризата се обсъжда предполагаемата диагноза, диагностичните мерки, за да се потвърди.
• Ако диагнозата вече е установена, тогава е описано етапът на болестта, нейната прогноза. Описани са оплакванията, лабораторните и инструменталните изследвания на пациента.
• В бъдеще епилепсията на епи-стадия описва ефективността на лечението, дозата на основните лекарства и въвеждането на промени в терапията. По-нататъшната тактика на лечението на пациента се определя.
• В случай на тежко заболяване този документ се изготвя по-често, ако е необходимо.

основен

В действителност епикризата обобщава миналия стадий на болестта и предлага допълнителни действия. Epicrisis е възможност за обмен на информация за пациент сред лечебните заведения. Особено стриктно наблюдение на прехвърлянето на пациенти, които имат туберкулоза, онкология, психични заболявания, полово предавани болести, сърдечно-съдови заболявания.

пример

Ето как се изпълва епикризисната сцена - пример за писане.

20.03.11. Пациентът CDA, на 6 години, мястото на пребиваване е диагностицирано с цироза на черния дроб. Е изпратен на гастроентерологични отдел на ОДКС Москва, където диагнозата не е потвърдена, трансформацията на порталната вена, спленомегалия е намерен. Той бе прехвърлен в Министерство на земеделието № 2 на CSTO за допълнителен преглед и лечение. Встъпих в катедрата на 05.03.11. Състояние на умерена тежест. Активен, черният дроб не е осезаем, далакът +6 см. урината е нормална, е. кръв - Нв - 112, езеро. - 3,4, ер. - 4.2, tr. - 70, формулата е нормална. B х кръв - всички показатели са нормални. UZGD: черен дроб без значителни структурни промени, стените на порталната басейн гъста 108h60 мм, пролиферация на съединителната тъкан, панкреаса: 16h15h18 mm, далака се увеличава, 124h46 мм. Трансформация на порталната вена. EGD: в гр и п определят 3 3 4 хранопровода вени: 3,3,5,6 mm цианотични, напрегната, с множество възли, с преминаването към набор от стомаха. Заключение: степен IV. Гастро. CT ангиография: висшата мезентериална вена от 8 mm, разширяването на вътрехепаталните жлъчни пътища до 5 и 10 mm. Диагнозата се потвърждава.

16.03.11g. Операцията "Ревизия на левия клон на порталната вена е извършена. Образуване на сплено-бъбречна анастомоза едно до друго. Обвиване на лявата гонадална вена. " Следоперативният период е усложнен от дясна пневмония в долната лява част. Провежда се антибактериална, инфузионна терапия. П / о контрол (3-ти ден): An. урина - нормата, кръвта: HB-118, поливане. - 7.6, ер. - 4.4, tr. - 160, формулата е нормална. D х кръв протеин - 62 г / л (нормално 60) 35 албумин (скорост на 35 г / л), билирубин 18.9 (норма 14 микромол / литър), ALT - 63 (размер до 45 IU / л), другите показатели са нормални.

Планира се да се премахнат шевовете на 9-10-ия ден след операцията, за да се направи ЕФПГ. При положителна динамика се подгответе за освобождаване от отговорност.

Epicrisis (пример по-горе) dispensary пациент

Това беше пример за епикриза на пациент, лежащ в болница. Но все още има етап на епикриза на диспансер. Тази епикриза е необходима за проследяване на ефективността на медицинския преглед. Медицинският преглед е необходим за укрепване на здравето на населението, повишаване на неговата ефективност. Клиничният преглед да бъде толкова здрави лица: бременни жени, деца, студенти, служители на фирми с опасни условия на труд, лица в близък контакт с населението (работниците от хранителната промишленост, здравните работници и т.н.), както и страдащи от някакво заболяване.

Етапи на клинично изследване

• Медицинският преглед включва 3 етапа.
• Извършвайте задължителни превантивни прегледи в предприятия или диспансерни изпити (деца, ученици), за да се оцени здравословното състояние, да се идентифицират възможно най-рано всички патологични процеси.
• Те непрекъснато наблюдават хората, които са взети за диспансерна регистрация. Продължителността на наблюдението зависи от естеството на заболяването и варира от един месец до края на живота на пациента.
• Анализ на диспансеровата работа. В края на всяка година лекуващият лекар изпълва етапната епикриза на диспансера. Той се изработва в два екземпляра: един в амбулаторна карта пациент, а друг - на специален формуляр, който се предоставя на статистическата служба за централизирана обработка на данните от медицинските изследвания, където се дава оценка на нейната ефективност.

шаблон

Това е, което трябва да бъде епикриза в епохата: шаблон, в който елементи като:

• Фамилия, име, собственост, дата на раждане, колко пълни години, място на пребиваване.
• Разгърната обоснована диагноза.
• Жалби на пациента.
• Анамнеза на заболяването.
• Първоначалното състояние на пациента.
• Лабораторни и други изследвания.
• Консултации на специалисти.
• Какво лечение е извършено? Дали болестта е била предотвратена. Ако са извършени някакви операции, по-скоро се описва хода на операцията, а не се анестезира, хода на развитието на болестта. Как се е променило здравословното състояние на пациента, броят на изострянията е намалял или е нараснал, как се е променил броят дни на неработоспособност.
• Оценява се благосъстоянието (подобрение, влошаване, без промяна).

Епикриза се дава за подпис на ръководителя на амбулаторията.

заключение

Всички деца трябва да бъдат преглеждани от лекар всяка година и след 1 година, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 години се извършва задълбочен медицински преглед. На 18-годишна възраст, епицентърът е съставен, когато един отглеждан мъж се прехвърля от детска поликлиника до възрастен.

По този начин епикризисът е съставен за всеки човек, като се започне от раждането му и е задължителен документ на всяко лице, в медицината той е приравнен към паспорт. Проучва историята на заболяванията, с които пациентът търси медицинска помощ.

Струва си да кажем, че епикризисът се нарича "карта" в народа, но това име се е сблъскало с всички.